医保,是个被国人长期误解的天真假象

2021年8月15日11:15:57来源:T博士教你买保险
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作者:T博士

前段时间有个新闻刷爆了朋友圈,讲的是江苏一位患者用了医保药,结果还要自费50万的事。

2019年,五十多岁的张爱林在无锡市人民医院进行了肺移植手术,2020年因为术后感染再次住院。

期间主治医生多次开出处方,说有一些药需要自费,让张爱林的家人直接去医院门诊大楼一层的药店购买。

比如日常用药中的一种特效抗生素锋卫灵,5毫升就要2200元。

两次住院,他们自费购药共花费了52万余元。

然而2020年3月,张爱林第二次住院时,他的儿子张培爽在无意中发现,他们花了这么多钱自费购买的药物,竟然全都在医保目录之内。

明明是医保目录内的药,为什么医生却要求自费购买呢?

带着这样的疑云,张培爽与医院多次交涉,但问题却得不到解决。

主治医生告诉他,这些药虽然在医保范围内,但医院没有引进,也无法引进,只能自费。

于是,他向江苏省卫健委举报了医院的行为。

在他交涉、举报后,医生更改了用药方案,停用了锋卫灵等药物,直到数日后张家人签下同意书,声明所有自费药都是自己主动自费的,用药才恢复。

而在此期间,张爱林的病情快速恶化,于2020年4月11日去世。

随后,张家人将医院告上了法庭。

这个悲剧的发生,并不只是个例。

报道该事件的医疗媒体“八点健闻”向多家医院医生和业内人士了解到,医保目录内的药物,医院里却没有,这样的情况相当常见,尤其是抗癌药、创新药等价格高昂动辄几千上万的药品,要求患者院外自费购买几乎成了许多医院的惯例。

最近几年,不少癌症、罕见病等重大疾病治疗用药经过谈判议价后进入了医保目录,对于患者来说,这本是大大的福利。但奇怪的是,很多药进入医保后,却在医院“消失”了。

在“八点健闻”的文章留言区,有网友分享了自己的经历:

医保,是个被国人长期误解的天真假象

央视的《经济半小时》栏目2019年也曾报道过这样一件事:家住贵阳的王先生患有非小细胞肺癌,已经进入第四期,需要服用靶向药克唑替尼,该药当时已经纳入医保,但王先生的太太却跑遍了各家医院都买不到。克唑替尼一盒5万元,纳入医保后一盒5千元。

某抗癌网络论坛的一份调查显示,截止到2018年12月,500多位癌症患者中,有54.9%的人表示买不到医保抗癌药,甚至有53.4%的患者透露,医院明确表示不进医保抗癌药。

出现这样的情况,是因为医院和医生太黑吗?

其实站在医院和医生的角度,他们也有自己的难处和一肚子委屈。

深究背后的原因,主要有三个方面:医保的总额预付制度、药占比考核、取消药品加成。

先来说医保的总额预付制度。

什么意思呢?就是医保部门每年会给医院一定数额的医保使用额度,超过这个额度的费用,医院就得自己负担。

要知道,我们每一次在医院刷医保卡的时候,医保报销的部分其实都是医院先行垫付,之后再向医保部门申报结款的。如果医院垫付了1000万,但医保部门给的定额只有600万,剩下的400万结算不了,就等于医院自己贴钱给患者看病了。

为了不亏本,医院通常会将医保额度分解划拨给各个科室,科室又会对每个医生制定考核指标,例如一个月只能有多少医保额度,超过后要么扣奖金要么罚款。而那些进口药特效药,价格高,走了医保,医生的额度就会超标。

然后是医院控费的紧箍咒。

以往是药占比。所谓药占比就是医生开处方时,药物费用占病人所有费用的百分比,一般不超过30%,如果超出了,医生就要被罚钱,被批评。

设计的初衷是为了防止医生乱开药,但实际操作中,却导致很多医生不敢开药了。尤其是一些高价药,一给开,药占比就飙升。

知乎上就有医生透露,自己因为同情患者年龄大给多开了一盒药,结果就被扣了1000元奖金。还有位医生说他们科室为了给一个老人开药,年初的时候就把科室的全年绩效给开没了。

2019年单一药占比考核被合理用药综合指标取代,但是,控费的紧箍咒依然在。医生也需要工资奖金养家糊口,不能一直被扣钱,患者又不得不用药,怎么办呢?结果就是让患者去医院外自费买药。

最后是取消药品加成。

以前国家允许医院在药品采购价基础上加价15%销售,这样的话,药品的采购价越高,医院能赚的钱就越多。

而取消药品加成的政策推出后,医院卖药不挣钱了,采购、运输、保管环节都需要出钱出人,很多贵重药物的储藏成本又高,所以很多医院索性也就不进高价药了,有的时候医生不给开也是因为医院确实没药。

如果医院有药,医生又没有医保限额和控费的限制,医保目录内的药是不是都能走医保报销呢?

也不一定。

事实上,很多药品的报销,都是有适应症限制的。

就是说同样的药,治疗A疾病,可以报销,治疗B疾病,不可以报销。

比如张爱林案例中涉及到的一款药品白蛋白。张家人花了数万元自费购买这款药,却发现它也在医保目录之内。

事实上,被要求院外自费购买白蛋白,在癌症病人群体中非常常见,受到医保目录的适应症限制,这种药很少能报销。

根据国家医保药品目录规定,白蛋白的报销只限于“抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于30g/L”,而很多需要使用白蛋白的患者都是不满足这些条件的。

比如《我不是药神》里的神药格列卫,它既是慢粒性白血病的一线用药,也是胃肠道间质瘤的一线用药,但是很长一段时间内用于治疗慢粒性白血病,可以医保报销;用于治疗胃肠道间质瘤,医保报不了。

再比如,从2020年开始进入国家医保药品目录的抗癌靶向药奥拉帕利(奥拉帕尼)。

目前医保规定可报销的适应症仅包括部分卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌,而同样使用这款药的胰腺癌患者却是无法报销的。

医保,是个被国人长期误解的天真假象

这一切归根结底是要怪医保太抠吗?

其实医保也是有苦难言,毕竟医保基金只有这么点,要用的人又那么多,如果不控制着用根本不够用。

在我国,医保的定位是“广覆盖、低水平”,保障是非常有限的,只能实现一个最基本的兜底作用,所以国家也一直大力倡导大家购买商业保险来补充保障。

这几年确实有越来越多的人开始购买商业医疗险了,尤其是性价比超高的百万医疗险。

但大多数人并不知道,很多百万医疗险都是不覆盖外购药的。

医保,是个被国人长期误解的天真假象

某款百万医疗险的条款

如果买的是这类医疗险,在医院外面自费购买的药品是不在保障范围内的,比如张爱林一家自费52万元购买的药品,一分都不能报销。

因此,在经济条件许可的前提下,我更推荐大家配置能覆盖外购药的中高端医疗险。

中高端医疗险其实保费并非那么高不可攀。

以30岁的人为例,如果选择住院医疗险(不要一般门诊保障)——

中端医疗险每年报销额度100万,设置1.5万免赔额,一年保费2000左右。

高端医疗险每年报销额度1000万+,设置一个免赔额,保费也可以低至五六千。

建议大家充分利用保险的杠杆,让自己和家人在万一需要就医时,不被费用限制。

匿名

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